Διφωσφονικά και οδοντιατρική: οστεοπόρωση, εξαγωγή δοντιού και drug holiday

Διφωσφονικά και οδοντιατρική θεραπεία μπορούν να συνδυαστούν με ασφάλεια στις περισσότερες περιπτώσεις, αρκεί να υπάρχει σωστός προγραμματισμός. Πολλοί άνθρωποι που παίρνουν φάρμακα για την οστεοπόρωση ανησυχούν πριν από μια εξαγωγή δοντιού ή ένα εμφύτευμα, επειδή έχουν ακούσει για την οστεονέκρωση της γνάθου. Ο κίνδυνος υπάρχει, αλλά στις δόσεις που χρησιμοποιούνται για την οστεοπόρωση είναι μικρός. Το σημαντικότερο είναι να μη διακόψετε μόνοι σας τη θεραπεία και να υπάρχει επικοινωνία ανάμεσα στον γιατρό που την παρακολουθεί και στον οδοντίατρό σας.

Ποια φάρμακα αφορά: διφωσφονικά και δενοσουμάμπη

Τα διφωσφονικά είναι η πιο διαδεδομένη κατηγορία φαρμάκων για την οστεοπόρωση. Δίνονται ως χάπια, εβδομαδιαία ή μηνιαία, ή ως ενδοφλέβια έγχυση, συνήθως μία φορά τον χρόνο. Επιβραδύνουν τη δράση των κυττάρων που «απορροφούν» το οστό, των οστεοκλαστών, και έτσι μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος. Ένα χαρακτηριστικό τους είναι ότι ενσωματώνονται στο οστό και παραμένουν εκεί για μεγάλο διάστημα, ακόμη και μετά τη διακοπή τους.

Η δενοσουμάμπη είναι ένα διαφορετικό φάρμακο, που γίνεται με υποδόρια ένεση κάθε έξι μήνες. Έχει παρόμοιο αποτέλεσμα στο οστό, αλλά δεν αποθηκεύεται σε αυτό: η δράση της υποχωρεί όταν περάσει ο χρόνος της επόμενης δόσης. Αυτή η διαφορά έχει μεγάλη σημασία, όπως θα δείτε παρακάτω.

Τα ίδια φάρμακα χρησιμοποιούνται και στην ογκολογία, για παράδειγμα σε μεταστάσεις στα οστά, αλλά σε πολύ μεγαλύτερες και συχνότερες δόσεις. Εκεί ο κίνδυνος για τη γνάθο είναι σαφώς υψηλότερος και η οδοντιατρική φροντίδα σχεδιάζεται με ακόμη μεγαλύτερη προσοχή. Το άρθρο αυτό αφορά κυρίως τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Τι είναι η οστεονέκρωση γνάθου

Η οστεονέκρωση της γνάθου που σχετίζεται με φάρμακα (στη διεθνή βιβλιογραφία MRONJ) είναι μια περιοχή οστού στην άνω ή στην κάτω γνάθο που μένει εκτεθειμένη μέσα στο στόμα και δεν επουλώνεται για αρκετές εβδομάδες. Εμφανίζεται συνήθως μετά από μια επέμβαση που τραυματίζει το οστό, κυρίως εξαγωγή δοντιού. Μπορεί όμως να εμφανιστεί και χωρίς επέμβαση, για παράδειγμα κάτω από μια οδοντοστοιχία που πιέζει τα ούλα.

Συμπτώματα για τα οποία πρέπει να επισκεφθείτε τον οδοντίατρο:

• φατνίο εξαγωγής που δεν κλείνει ή οστό που φαίνεται μέσα στο στόμα,
• πόνος, πρήξιμο ή πύον στα ούλα,
• δόντια που κουνιούνται χωρίς εμφανή αιτία,
• αίσθημα βάρους ή μουδιάσματος στο κάτω χείλος ή στο πηγούνι.

Οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι γνωστοί: η μακροχρόνια χρήση του φαρμάκου, οι υψηλές δόσεις της ογκολογίας, η κακή στοματική υγιεινή και η περιοδοντίτιδα, οι οδοντοστοιχίες που δεν εφαρμόζουν καλά, το κάπνισμα, ο διαβήτης και η ταυτόχρονη λήψη κορτιζόνης. Με σωστή πρόληψη, οι περισσότεροι ασθενείς με οστεοπόρωση δεν θα αντιμετωπίσουν ποτέ αυτό το πρόβλημα.

Αν παρ’ όλα αυτά εμφανιστεί οστεονέκρωση, η αντιμετώπιση γίνεται από τον οδοντίατρο ή τον στοματικό χειρουργό. Στα αρχικά στάδια περιλαμβάνει συνήθως αντισηπτικά στοματικά διαλύματα, καλή στοματική υγιεινή και, όταν υπάρχει λοίμωξη, αντιβίωση. Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί χειρουργικός καθαρισμός της περιοχής. Το αν θα συνεχιστεί ή θα αλλάξει η θεραπεία της οστεοπόρωσης αποφασίζεται τότε από κοινού, με βάση τον κίνδυνο κατάγματος. Όσο πιο νωρίς αναγνωριστεί το πρόβλημα, τόσο πιο απλή είναι συνήθως η αντιμετώπιση.

Πριν ξεκινήσετε θεραπεία: ο οδοντιατρικός έλεγχος

Η καλύτερη στιγμή για να προλάβετε την οστεονέκρωση γνάθου είναι πριν από την έναρξη της θεραπείας. Αν πρόκειται να ξεκινήσετε διφωσφονικά ή δενοσουμάμπη, είναι χρήσιμο να κάνετε έναν οδοντιατρικό έλεγχο και να ολοκληρώσετε όσες εργασίες χρειάζονται, ιδίως τις εξαγωγές δοντιών που δεν σώζονται. Στην οστεοπόρωση αυτό συνήθως δεν καθυστερεί σημαντικά τη θεραπεία. Αν όμως ο κίνδυνος κατάγματος είναι πολύ υψηλός, ο γιατρός σας θα σταθμίσει τι πρέπει να προηγηθεί.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας ισχύουν απλοί κανόνες: καλό βούρτσισμα και οδοντικό νήμα, τακτικός καθαρισμός και έλεγχος στον οδοντίατρο, έλεγχος της εφαρμογής της οδοντοστοιχίας και διακοπή του καπνίσματος. Οι συνηθισμένες εργασίες, όπως καθαρισμοί, σφραγίσματα, απονευρώσεις και στεφάνες, γίνονται κανονικά και δεν απαιτούν διακοπή του φαρμάκου. Αντίθετα, η αμέλεια της στοματικής υγείας αυξάνει τον κίνδυνο περισσότερο από τις ίδιες τις εργασίες.

Εξαγωγή δοντιού με διφωσφονικά: τι γίνεται στην πράξη

Όταν χρειάζεται εξαγωγή ή εμφύτευμα, ο οδοντίατρος ή ο στοματικός χειρουργός θα ρωτήσει ποιο φάρμακο παίρνετε, από πότε και με ποιον τρόπο. Γι’ αυτό κρατήστε μια λίστα με τα φάρμακά σας και τις ημερομηνίες των εγχύσεων ή των ενέσεων. Με βάση αυτά εκτιμά τον κίνδυνο και επιλέγει την τεχνική.

Συνήθως η επέμβαση γίνεται όσο το δυνατόν πιο ήπια, με προσεκτικό χειρισμό του οστού και καλή σύγκλειση του τραύματος. Ο οδοντίατρος μπορεί να συστήσει στοματικά διαλύματα ή, σε ορισμένες περιπτώσεις, αντιβίωση. Μετά την εξαγωγή γίνεται παρακολούθηση μέχρι να κλείσει πλήρως το φατνίο. Αν χρειάζεστε πολλές εξαγωγές, συχνά προτιμάται να γίνουν σταδιακά.

Για τα οδοντικά εμφυτεύματα η απόφαση είναι πιο εξατομικευμένη. Σε ασθενείς με οστεοπόρωση που παίρνουν τα φάρμακα στις συνήθεις δόσεις, τα εμφυτεύματα δεν αποκλείονται, αλλά ο οδοντίατρος θα συζητήσει μαζί σας τα υπέρ και τα κατά. Στις υψηλές δόσεις της ογκολογίας κατά κανόνα αποφεύγονται.

Drug holiday στην οστεοπόρωση: τι σημαίνει και για ποιον

Με τον όρο «drug holiday» εννοούμε μια προγραμματισμένη, προσωρινή διακοπή των διφωσφονικών. Ο όρος χρησιμοποιείται σε δύο διαφορετικές καταστάσεις, που συχνά μπερδεύονται.

Μακροχρόνια θεραπεία με διφωσφονικά

Επειδή τα διφωσφονικά παραμένουν στο οστό, μετά από μερικά χρόνια θεραπείας ο γιατρός επανεκτιμά αν χρειάζεται να συνεχιστούν. Σε ασθενείς με χαμηλότερο κίνδυνο κατάγματος, μια διακοπή για ένα διάστημα είναι συχνά λογική επιλογή, με τακτικό έλεγχο και μέτρηση οστικής πυκνότητας. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο, για παράδειγμα μετά από συμπιεστικό κάταγμα σπονδύλου, η θεραπεία συνήθως συνεχίζεται ή αλλάζει. Η απόφαση αυτή αφορά τη συνολική πορεία της οστεοπόρωσης και όχι μόνο τα δόντια.

Διακοπή πριν από οδοντιατρική επέμβαση

Δεν είναι σαφές αν μια σύντομη διακοπή πριν από την εξαγωγή μειώνει τον κίνδυνο οστεονέκρωσης, ακριβώς επειδή το φάρμακο έχει ήδη αποθηκευτεί στο οστό. Ορισμένοι ειδικοί την προτείνουν σε επιλεγμένους ασθενείς, ιδίως μετά από μακροχρόνια χρήση ή όταν υπάρχουν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου. Άλλοι θεωρούν ότι δεν προσφέρει ουσιαστικό όφελος. Γι’ αυτό η απόφαση είναι εξατομικευμένη και παίρνεται από κοινού από τον γιατρό που παρακολουθεί την οστεοπόρωση και τον οδοντίατρο, με βάση τον κίνδυνο κατάγματος και τον κίνδυνο για τη γνάθο.

Δενοσουμάμπη: γιατί δεν διακόπτεται απότομα

Με τη δενοσουμάμπη ισχύει κάτι διαφορετικό. Επειδή δεν παραμένει στο οστό, όταν μια δόση καθυστερήσει πολύ ή διακοπεί χωρίς σχέδιο, η απορρόφηση του οστού επανέρχεται απότομα και συχνά πιο έντονα από πριν. Το φαινόμενο αυτό λέγεται «φαινόμενο επαναφοράς» (rebound) και μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορη απώλεια οστικής μάζας και σε πολλαπλά κατάγματα σπονδύλων.

Γι’ αυτό η δενοσουμάμπη δεν σταματά «για τα δόντια» χωρίς συνεννόηση. Συνήθως ο οδοντίατρος προγραμματίζει την επέμβαση σε σχέση με την ημερομηνία της επόμενης ένεσης, ώστε να μη χρειαστεί να καθυστερήσει η δόση. Αν για οποιονδήποτε λόγο αποφασιστεί η οριστική διακοπή, ο γιατρός σας θα οργανώσει τη μετάβαση σε άλλο φάρμακο, συνήθως ένα διφωσφονικό, για να μείνει το οστό προστατευμένο.

Ο ρόλος του γιατρού της οστεοπόρωσης και του οδοντιάτρου

Για έναν ασθενή που παίρνει θεραπεία για την οστεοπόρωση, ο κίνδυνος από ένα οστεοπορωτικό κάταγμα, ιδιαίτερα ένα κάταγμα ισχίου, είναι συνήθως πολύ μεγαλύτερος από τον κίνδυνο οστεονέκρωσης γνάθου. Αυτό δεν σημαίνει ότι η γνάθος δεν έχει σημασία. Σημαίνει ότι η απόφαση πρέπει να ζυγίζει και τα δύο.

Πρακτικά, πριν από μια εξαγωγή ή ένα εμφύτευμα:

• ενημερώστε τον οδοντίατρο για όλα τα φάρμακα των οστών που παίρνετε ή πήρατε στο παρελθόν,
• ενημερώστε τον γιατρό που παρακολουθεί την οστεοπόρωση για την επέμβαση που σχεδιάζεται,
• μη σταματήσετε και μην καθυστερήσετε καμία δόση χωρίς τη σύμφωνη γνώμη του,
• ζητήστε, αν χρειάζεται, να επικοινωνήσουν μεταξύ τους οι δύο γιατροί.

Στο ιατρείο μας στον Λευκό Σταυρό, όταν ένας ασθενής με οστεοπόρωση χρειάζεται οδοντιατρική επέμβαση, εξετάζουμε τη θεραπεία του, τον κίνδυνο κατάγματος και τον χρόνο της τελευταίας δόσης, και συνεννοούμαστε με τον οδοντίατρο. Στόχος είναι να γίνει η επέμβαση με ασφάλεια, χωρίς να μείνουν τα οστά απροστάτευτα.