Με μια ματιά
- Στη διάσωση άκρου ο όγκος αφαιρείται μαζί με ένα περιθώριο υγιούς ιστού και το άκρο ανακατασκευάζεται.
- Η ανακατασκευή γίνεται με ογκολογική ενδοπρόθεση, με οστικό μόσχευμα ή με συνδυασμό τους.
- Η επέμβαση σχεδιάζεται από πολυθεματική ομάδα, μαζί με τη χημειοθεραπεία ή την ακτινοθεραπεία.
- Η ογκολογική ενδοπρόθεση χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση και μπορεί με τα χρόνια να χρειαστεί αναθεώρηση.
Τι είναι η διάσωση άκρου
Παλαιότερα, ο ακρωτηριασμός ήταν η συνήθης θεραπεία για τους κακοήθεις όγκους των άκρων. Με την πρόοδο της απεικόνισης, της χημειοθεραπείας, της ακτινοθεραπείας και των τεχνικών ανακατασκευής, σήμερα στις περισσότερες περιπτώσεις ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια διατηρώντας το άκρο. Αυτό ονομάζεται διάσωση άκρου ή, διεθνώς, limb salvage.
Η επέμβαση έχει δύο σκέλη. Το πρώτο είναι η ευρεία εκτομή: ο όγκος αφαιρείται ολόκληρος, χωρίς να ανοιχτεί, μαζί με ένα στρώμα υγιούς ιστού γύρω του και με την πορεία της βιοψίας. Το δεύτερο είναι η ανακατασκευή: το οστό, η άρθρωση ή τα μαλακά μόρια που αφαιρέθηκαν αντικαθίστανται, ώστε το άκρο να στηρίζει και να κινείται. Ο ογκολογικός στόχος, δηλαδή η πλήρης αφαίρεση του όγκου, προηγείται πάντα της λειτουργίας.
Πότε ενδείκνυται η διάσωση άκρου
Η διάσωση άκρου εφαρμόζεται σε:
- σαρκώματα των οστών, όπως το οστεοσάρκωμα, το σάρκωμα Ewing και το χονδροσάρκωμα,
- σαρκώματα μαλακών μορίων,
- επιθετικούς καλοήθεις όγκους που έχουν καταστρέψει μεγάλο τμήμα οστού ή την άρθρωση, όπως ορισμένοι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι,
- επιλεγμένες οστικές μεταστάσεις με εκτεταμένη καταστροφή του οστού.
Προϋπόθεση είναι να μπορεί ο όγκος να αφαιρεθεί με ασφαλή όρια και το άκρο που θα μείνει να λειτουργεί καλύτερα από ό,τι θα λειτουργούσε μια τεχνητή πρόθεση μετά από ακρωτηριασμό. Όταν ο όγκος περιβάλλει τα κύρια νεύρα και αγγεία, όταν υπάρχει σοβαρή λοίμωξη ή όταν η διάσωση θα άφηνε ένα άκρο χωρίς χρήσιμη λειτουργία, ο ακρωτηριασμός μπορεί να είναι η καλύτερη επιλογή. Η απόφαση παίρνεται εξατομικευμένα, μαζί με τον ασθενή.
Πότε να δείτε γιατρό άμεσα
- Πυρετός, κοκκίνισμα, ζέστη ή υγρό από το τραύμα.
- Αιφνίδιος πόνος ή αδυναμία να πατήσετε μετά από πτώση ή χωρίς αιτία.
- Πόνος και πρήξιμο στη γάμπα ή δύσπνοια.
- Νέο εξόγκωμα στην περιοχή της επέμβασης.
Πριν την επέμβαση
Η προετοιμασία γίνεται από πολυθεματική ομάδα: ορθοπαιδικό ογκολόγο, παθολόγο ογκολόγο, ακτινοθεραπευτή ογκολόγο, παθολογοανατόμο και ακτινολόγο, και όταν χρειάζεται πλαστικό ή αγγειοχειρουργό. Συχνά προηγείται χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, ανάλογα με τον τύπο του όγκου.
- Η μαγνητική και η αξονική τομογραφία δείχνουν με ακρίβεια πού τελειώνει ο όγκος, ώστε να σχεδιαστούν τα όρια της εκτομής.
- Η ανακατασκευή σχεδιάζεται εκ των προτέρων: το μήκος του οστού που θα αφαιρεθεί, το είδος της ενδοπρόθεσης ή του μοσχεύματος, η κάλυψη με μαλακά μόρια. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται τρισδιάστατος σχεδιασμός ή εξατομικευμένα εμφυτεύματα.
- Η βιοψία έχει ήδη γίνει με τέτοιο τρόπο ώστε η πορεία της να αφαιρεθεί μαζί με τον όγκο.
Η διακοπή του καπνίσματος, η καλή διατροφή και η ρύθμιση χρόνιων παθήσεων, όπως ο διαβήτης, βοηθούν στην επούλωση του τραύματος και μειώνουν τον κίνδυνο λοίμωξης.
Πριν την επέμβαση συζητάμε αναλυτικά με τον ασθενή και την οικογένεια τι περιλαμβάνει, ποιοι είναι οι πιθανοί κίνδυνοι και τι να περιμένουν στην αποκατάσταση.
Πώς γίνεται η ανακατασκευή
Η μέθοδος εξαρτάται από τη θέση του όγκου, την ηλικία του ασθενούς και τις ανάγκες του:
- Ογκολογική ενδοπρόθεση: μεταλλικό εμφύτευμα που αντικαθιστά το τμήμα του οστού που αφαιρέθηκε και, όταν χρειάζεται, και την άρθρωση, για παράδειγμα το γόνατο, το ισχίο ή τον ώμο. Οι σύγχρονες ενδοπροθέσεις είναι συνήθως αρθρωτές: συναρμολογούνται κατά την επέμβαση στο μήκος που χρειάζεται.
- Επεκτεινόμενη ενδοπρόθεση στα παιδιά που μεγαλώνουν: το μήκος της μπορεί να αυξάνεται σταδιακά, ώστε να μειωθεί η διαφορά μήκους των άκρων.
- Οστικό μόσχευμα: από δότη (αλλομόσχευμα) ή από τον ίδιο τον ασθενή, για παράδειγμα τμήμα της περόνης με τα αγγεία του. Χρησιμοποιείται κυρίως όταν η άρθρωση μπορεί να διατηρηθεί.
- Συνδυασμός μοσχεύματος και ενδοπρόθεσης, σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
- Ανακατασκευή μαλακών μορίων: κρημνοί από πλαστικό χειρουργό για την κάλυψη του τραύματος, μεταφορές τενόντων για να αποκατασταθεί η κίνηση και, όταν χρειάζεται, αποκατάσταση αγγείων.
Η επέμβαση είναι συνήθως πολύωρη. Πρώτα αφαιρείται ο όγκος ως ενιαίο κομμάτι και στέλνεται στον παθολογοανατόμο, που ελέγχει αν τα όρια της εκτομής είναι ελεύθερα από όγκο. Ακολουθεί η ανακατασκευή και η σύγκλειση του τραύματος, συχνά με παροχετεύσεις για τις πρώτες ημέρες.
Μετά την επέμβαση: αποκατάσταση
Η φυσικοθεραπεία ξεκινά συνήθως από τις πρώτες ημέρες. Ο ρυθμός φόρτισης και κίνησης εξαρτάται από το είδος της ανακατασκευής: μετά από ενδοπρόθεση η φόρτιση επιτρέπεται συχνά νωρίτερα, ενώ μετά από μόσχευμα χρειάζεται περισσότερος χρόνος για να ενσωματωθεί στο οστό. Το ενδεικτικό χρονοδιάγραμμα είναι:
- Πρώτες εβδομάδες: επούλωση του τραύματος, κινητοποίηση με βοηθήματα, ασκήσεις για την κίνηση και τη δύναμη. Αν ακολουθεί χημειοθεραπεία, το πρόγραμμα προσαρμόζεται.
- Πρώτοι μήνες: σταδιακή ενδυνάμωση, εκπαίδευση της βάδισης, μείωση των βοηθημάτων.
- Αρκετοί μήνες έως ένας χρόνος: η λειτουργία συνήθως συνεχίζει να βελτιώνεται σε όλο αυτό το διάστημα.
Τα διαστήματα είναι ενδεικτικά. Το πρόγραμμα το καθορίζει ο χειρουργός μαζί με τον φυσικοθεραπευτή. Η ανάλυση βάδισης μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση και στην καθοδήγηση της αποκατάστασης. Η διδακτορική έρευνα του Δρ Ζαφείρη αφορά ακριβώς τη διάσωση του κάτω άκρου σε ογκολογικούς ασθενείς και την τρισδιάστατη ανάλυση βάδισης.
Πιθανές επιπλοκές
Η διάσωση άκρου είναι μεγάλη επέμβαση και, όπως κάθε τέτοια επέμβαση, έχει πιθανές επιπλοκές. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από ό,τι σε μια συνηθισμένη αρθροπλαστική, γιατί η επέμβαση είναι εκτεταμένη και συχνά προηγείται χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία. Οι κυριότερες είναι:
- λοίμωξη του εμφυτεύματος, που μπορεί να χρειαστεί νέα επέμβαση,
- προβλήματα επούλωσης του τραύματος,
- χαλάρωση ή μηχανική φθορά της ενδοπρόθεσης με τα χρόνια,
- κάταγμα ή μη πώρωση του μοσχεύματος,
- τοπική υποτροπή του όγκου,
- θρόμβωση, όπως σε κάθε μεγάλη ορθοπαιδική επέμβαση.
Πολλές από αυτές τις επιπλοκές αντιμετωπίζονται με νέα επέμβαση, χωρίς να χαθεί το άκρο.
Αποτελέσματα και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση
Η λειτουργία μετά από διάσωση άκρου διαφέρει ανάλογα με το σημείο του όγκου, το πόσος μυς αφαιρέθηκε και την ηλικία του ασθενούς. Πολλοί ασθενείς επιστρέφουν στη βάδιση και στις καθημερινές τους δραστηριότητες, ενώ οι αθλητικές δραστηριότητες υψηλής καταπόνησης συνήθως περιορίζονται για να προστατευτεί η ανακατασκευή. Μια ογκολογική ενδοπρόθεση μπορεί με τα χρόνια να χρειαστεί αντικατάσταση ορισμένων τμημάτων ή αναθεώρηση.
Η παρακολούθηση είναι διπλή: ογκολογική, για τον έλεγχο της νόσου, και ορθοπαιδική, για την κατάσταση της ανακατασκευής. Στο ιατρείο μας στον Λευκό Σταυρό στην Αθήνα συζητάμε μαζί σας τις επιλογές ανακατασκευής και σας συνοδεύουμε σε όλη την πορεία της αποκατάστασης.
Συχνές ερωτήσεις
Τι είναι το limb salvage;
Limb salvage, ή διάσωση άκρου, είναι η χειρουργική αφαίρεση ενός όγκου του άκρου με ασφαλή όρια, χωρίς ακρωτηριασμό, και η ανακατασκευή του με ενδοπρόθεση, μόσχευμα ή συνδυασμό τους. Είναι σήμερα η συνήθης χειρουργική επιλογή για τα περισσότερα σαρκώματα των άκρων.
Τι είναι η ογκολογική ενδοπρόθεση;
Είναι ένα μεταλλικό εμφύτευμα που αντικαθιστά ένα μεγάλο τμήμα οστού και, όταν χρειάζεται, την άρθρωση, μετά την αφαίρεση ενός όγκου. Οι περισσότερες είναι αρθρωτές και συναρμολογούνται στο μήκος που χρειάζεται. Χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση και μπορεί με τα χρόνια να χρειαστεί αναθεώρηση.
Θα μπορώ να περπατήσω μετά τη διάσωση άκρου;
Οι περισσότεροι ασθενείς με διάσωση του κάτω άκρου επιστρέφουν στη βάδιση, συνήθως με βοηθήματα στην αρχή. Ο χρόνος και το τελικό αποτέλεσμα εξαρτώνται από το σημείο του όγκου, το πόσος μυς αφαιρέθηκε και το είδος της ανακατασκευής. Η τακτική φυσικοθεραπεία είναι καθοριστική.
Πότε χρειάζεται ακρωτηριασμός αντί για διάσωση άκρου;
Όταν ο όγκος περιβάλλει τα κύρια αγγεία και νεύρα, όταν δεν μπορεί να αφαιρεθεί με ασφαλή όρια ή όταν η διάσωση θα άφηνε ένα άκρο χωρίς χρήσιμη λειτουργία. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ακρωτηριασμός, με μια σύγχρονη πρόθεση, μπορεί να δώσει καλύτερη ποιότητα ζωής. Η απόφαση παίρνεται μαζί με τον ασθενή.
Συνεχίζεται η χημειοθεραπεία μετά τη διάσωση άκρου;
Σε πολλούς όγκους, όπως το οστεοσάρκωμα, η χημειοθεραπεία συνεχίζεται μετά την επέμβαση. Συνήθως ξαναρχίζει όταν το τραύμα έχει επουλωθεί επαρκώς. Τον ακριβή χρόνο τον ορίζει η πολυθεματική ομάδα, σε συνεργασία με τον χειρουργό.
Γίνεται διάσωση άκρου σε παιδιά;
Ναι. Στα παιδιά λαμβάνεται επιπλέον υπόψη η ανάπτυξη του σκελετού που συνεχίζεται. Χρησιμοποιούνται, ανάλογα με την περίπτωση, επεκτεινόμενες ενδοπροθέσεις, των οποίων το μήκος αυξάνεται σταδιακά, ή μοσχεύματα. Τα παιδιά χρειάζονται τακτική παρακολούθηση μέχρι το τέλος της ανάπτυξης και αργότερα.
Οι πληροφορίες της σελίδας είναι ενημερωτικές και δεν αντικαθιστούν την ιατρική εξέταση. Η διάγνωση και η θεραπεία αποφασίζονται μετά από αξιολόγηση από ορθοπαιδικό.